中医基础：四诊
望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”这四种诊断疾病的方法各有层次的不同。“望而知之谓之神”，所谓神是“神医”的意思，因为在古代有修炼得道的人能够透视人体，如：古代大医家华佗能直接透视曹操脑中有瘤子所以常犯头痛的毛病。但由于后代的医家没有这种透视人体的功能，取而代之的是以眼睛察见青、赤、黄、白、黑等五色的变化以及身体各个部位的异常变化来知道他的病情；“闻而知之谓之圣”，是以耳朵辨别角、徵、宫、商、羽等五音的变化以辨别他的疾病；“问而知之谓之工”，是经由口问患者的饮食、起居及疾病的起始、症状等以知道疾病所起所在之处；“切而知之谓之巧”，是经由脉诊或按诊以知道疾病的寒热、虚实以及病在那一个脏腑。这四种对疾病的综合诊断方法完全不需要复杂仪器的繁杂检查方式，却能直接迅速而全面地对疾病做一个正确地诊断，不禁让我们佩服古人的智慧。以下将对望、闻、问、切四种诊断疾病的方式做各别简要的介绍，藉此让我们一窥先人的智慧。望诊脏腑部分
http://www.360doc.com/UserImage/16175/20070303143711383.jpghttp://www.360doc.com/UserImage/16175/20070303143800770.jpghttp://www.360doc.com/UserImage/16175/20070303143826124.jpg
【注】图：选自《医灯续焰》《灵枢》提到：“五脏六腑，各有部分；能别部分，万举万当。”意思是说，人体五脏六腑除了有其在体内的实质分布位置，在体表也有其对应的部位。这种体表对应的部位，可以在面部（面诊），可以在寸口[即把脉的位置]（脉诊），可以在尺肤[即双手手肘至手腕的位置]（尺肤诊）……等等。这种人体五脏六腑在体表的对应及其与内在实质五脏六腑疾病的诊断治疗关系，早在汉朝以前就确立了，这些中医特有的医学概念是现代的科学与医学都望尘莫及的。这种奇妙的对应关系，古人是如何发现的呢？我们知道，古代的人是非常注重修炼的。道家常讲人体是个小宇宙，可以与大宇宙相对应。从这种对应思维的角度来看，人体许多部位都是整个人体的一个缩影就不难理解了。从上面的“脏腑色见面部图”及“肢节色见面部图”来看，整个面部可以当成是一个人体的缩影，故我们可以透过面部不同部位的异常现象来判别人体内在脏腑的疾病。古人常说“望而知之谓之神”，这就是其中的一个奥秘所在。五色青、赤、黄、白、黑等五色，其所主的疾病各有不同。如青色内应于肝，是足厥阴肝经的本色，主风、主寒、主痛、主惊、主瘀血。白色内应手太阴肺经，主虚证，主寒证，主脱血，主夺气。以白色来说，面色白而乾瘦，为血枯；白而浮肿，多为气虚。另外，青、赤、黄、白、黑各属五行中的木、火、土、金、水，当疾病的表现在五行的属性为相克时，通常所患的疾病都比较严重，预后较差。如肝病（属木）见白色（属金）为难治（金克木）。以下再对人体其它部位的望诊，列举几个部位并举一些简单的例子，以了解古人诊察疾病的全面性。目、鼻、唇、口、耳双眼白睛的部分，颜色黄淡，表示脾伤泄痢；颜色黄而混浊，兼脸好像被熏过，表示湿盛黄疸；颜色黄如橘子般明亮者，表示热盛。《医灯续焰》鼻头颜色微黑者，表示有水气；色黄者，表示胸上有寒；色白者，表示亡血。（《金匮要略》）“唇者，肌肉之本，脾之华也”。所以观察唇的色泽，可以知道病的浅深。乾而焦者，是在肌肉；焦而红者吉，焦而黑者凶；唇口都红肿者，表示肌肉热甚；唇口都青黑者，表示寒冷至极。（《五法》)小肠实则热，热则口疮。(《中藏经》)耳轮焦枯如受尘垢者，病在骨。(《内经》)舌舌诊，主要是分为舌苔与舌质两方面。由于人体五脏六腑通过经络和经筋的循行，直接或间接地与舌有联系，故可以观察患者舌苔及舌质的变化以诊察内在疾病的寒热虚实。在明清温病学说的疾病诊断方法中，常藉由舌诊来了解疾病的发展与预后。如舌苔旁边厚中间薄或中间没有苔者，表示阴虚血虚；舌质枯晦而起刺者，表示血燥热极。毛发、爪甲、齿“发为血之余”，毛发皆血液所生，所以色泽光润为佳。如果发直的像麻绳一样，须毛如焦枯般，表示病急，为死候。《四诀要诀》《内经》：“肝之华在爪，爪为筋之余。”故我们可以透过爪甲的变化推知肝是否有疾病。“齿为肾之余，龈为胃之络”，故可透过诊察齿、龈以了解肾、胃等脏腑的生理病理变化。如：齿焦无垢，表示肾胃的津气枯竭，难治。
闻诊这里的闻诊，主要是指通过耳闻患者口中发出的角、徵、宫、商、羽等五音的异常变化来诊察疾病的一种方法。古代医家非常重视五音的诊法，把它视为闻诊的基础。如《难经·六十一难》云：“闻而知之者，闻其五音以别其病。”在古代的音乐中，宫、商、角、徵、羽代表了声音从低至高的五个音阶。若将这五个音阶应用到医学并与五行及五脏相对应，则肝木音角，心火音徵，脾土音宫，肺金音商，肾水音羽。五音又可分为正常的音与异常的音，若发出的音正常，表示脏腑功能活动正常；若为异常，表示脏腑发生了异常的病变。如《古今图书集成．医部全录》：云“五脏有声，而声有音。肝声呼，音应角，调而直，音声相应则无病，角乱则病在肝；心声笑，音应徵，和而长，音声相应则无病，徵乱则病在心；脾声歌，音应宫，大而和，音声相应则无病，宫乱则病在脾；肺声哭，音应商，轻而动，音声相应则无病，商乱则病在肺；肾声呻，音应羽，沉而深，音声相应则无病，羽乱则病在肾。”五音的应用相当广泛，临床上亦可利用五行所发展出的音乐来治疗疾病及稳定情绪。可惜的是，五音的诊法虽然历史悠久，但却较少被应用到临床，就如明张三锡所说的：“然此义深奥，非寻常所可彷佛者。”故有渐渐失传的趋势。以上是关于五音的介绍。以下再从医书中举二个例子，来了解如何利用闻诊诊断疾病：《素问·脉要精微论》：“言而微，终日乃复言者，此夺气也。[张介宾注]气虚之甚，故声不接续，肺脏失守也。衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。[张介宾注]神明将脱，故昏乱若此，心脏之失守也。”《景岳全书·喘促》：“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”气味的闻诊嗅气味，可分为病体的气味与病室的气味两种，都是指与疾病有关的气味而言。以病体的气味来说，我们可以透过闻患者的口气以知道其疾病的状况，如：有口臭多属消化不良，或有龋齿，或口腔不洁；口出腐臭气的，多是内有溃腐疮疡。口出臭秽气的，是胃热；口出酸臭气的，是胃有宿食。而病室的气味，是由于病体本身或其排泄物所发出，气味从病体发展到病室，可以说明疾病的沉重情形。如：瘟疫病开始，即有臭气触人，轻则盈于床帐，重的充满一室。病室有腐臭或尸臭气味的，是脏腑败坏，病属严重。
问诊问诊是经由口问患者的饮食、起居及疾病的起始、症状等以知道疾病所起所在之处。《素问·疏五过论》就提到问诊对疾病诊断的重要性：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。……良工所失，不知病情，此亦治之一过也。……凡欲诊病者，必问饮食居处。暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。”意思是说：凡是还未诊病的患者，一定要问其是否曾经富贵而现今贫贱。尝贵后贱的患者，由于他的内心感到屈辱，心神志气无法得到舒展，虽然没有外来的疾患，但他的疾病是从内而生的。由于营气是行于脉中的，为心所主，心志不舒则血无以化生，脉将日渐枯竭，所以叫脱营。尝富后贫的患者，由于整日忧心煎熬，每日的饮食都很缺乏，所以他的五脏的精气日渐消败，这就是所谓的失精。精气丧失了气就衰败了，气衰败了就不易运行，所以就会积留停聚而发生疾病。……对凡是想要诊病的患者，一定要问他的饮食起居。突然喜乐突然悲苦，或先喜乐后悲苦，喜则气缓，悲则气消，所以苦乐失常皆容易损伤精气，甚至耗竭之，因而导致形体的毁坏。所以诊病时若不能详细的循问病人的病情，将是医师治疗的一大过失。《素问·徵四失论》又提到：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”意思是说：诊病时不问病如何开始，忧患、饮食的失常，起居的过度，或者是中毒，不先问到这些，病人一来就先把脉，自称是脉神，不需要问诊。其实脉症原有不相合之处，如此仓卒的诊断，哪能切中病情？妄言称作名医，反为粗工所穷，这是治疗上的第四个过失。
切诊切诊主要可分为脉诊及按诊，按诊的诊断方法包含很多，在此仅介绍腹诊及经络穴位诊。以下为各项的介绍。脉诊中医的脉诊对许多人而言，是一种古老而神秘的诊病方法。即使到了科学发达的今日，脉诊对中医的疾病诊断，仍然是一个重要的环节。《说文·http://www.360doc.com/UserImage/16175/20070303143929446.jpg 部》提到：“衇，血理分袤行体者。脉，衇或从肉。”“脉”或“衇”一字是属于会意字，篆文从血，从http://www.360doc.com/UserImage/16175/20070303143929446.jpg （水支流），会像水一样流动的血脉之意。也就是说，中医所认知的脉，比较像是河川的意象，而非西方解剖学所认识的血管与脉搏的概念。中国的脉与西方脉搏的定义之所以会产生如此大的差异，主要原因在于他们对脉学理论认知的不同。在古代，西方医学家对于脉搏是相当重视的。有医师提出：“不论现在或未来，脉搏都是医学中最重要的部份。”更有医师声称脉搏测量是“内科医生最有效的诊疗方式”。西方医学由于解剖学知识的发展，概念上认为脉搏是心脏与动脉自发的舒张与收缩。现今脉搏测量在西方医学早已没落，而成为一门乏善可陈的科学─通常只是纯粹计算跳动次数。现在的医生藉由机器将心脏的语言转化成数字与图表，而不再以手指触摸来感觉生命的语言。相对于西方医学，中医对脉的认识，有其独特的一套理论体系。中医认为脉为气血之先见，当人体感受疾病时，气血会先产生变化，并進而表现在脉象上的异常。理论性的概念不但影响了触觉的感受，也受到了触觉感受的影响。如中医切脉对脉的滑与涩的重视（这在西方脉搏测量中是不重视的），直接说明了切脉在概念与技巧上皆与脉搏测量不同。古人对脉象的表达方式，是相当特别的。如《脉经》：“浮脉，举之有余，按之不足。芤脉，浮大而软，按之中央空，两边实。洪脉，极大在指下。弦脉，举之无有，按之如弓弦状。”中医对于脉象的描述，经常使用比喻法。这是因为脉象和语言本质上有所不同，文字无法充分描述脉象。当我们将一个脉象用一个具体的名词来定义它时，反而容易窄化了它实质的内涵，比喻法恰能让人理解无以名状的事物，更贴近现象的本质。此外，中医脉诊有一个独特的地方，就是脉位的确定。其理论就是在手腕桡动脉上，与腕后高骨平齐的位置定为关（诊者中指摆放的位置），关前至腕横纹定为寸（诊者食指摆放的位置），关后约一指幅的宽度定为尺（诊者无名指摆放的位置），以左右手寸、关、尺各三个部位分别代表了不同“脏气”的反应部位，如：左寸为心，左关为肝，左尺为肾；右寸为肺，右关为脾，右尺为命门。更有详细者，张仲景《金匮要略．五藏风寒积聚篇》即将人体“实质脏腑”的位置由上到下分别定位在寸、关、尺三个部位，如：喉、胸定在寸，胃、脐傍、少腹定在关，气冲定在尺。因此，我们可以由不同部位脉的表现来大致的了解患者那一脏腑发生了问题。现代科学发现人体有多处的“全息律”反应部位，一个小小的部位即可以代表一个人体的缩影。最典型的代表例就是耳穴，一个小小的耳朵可以反应出人体不同脏腑的疾病状态；而两手寸、关、尺三个部位，也代表了人体的一个缩影。令我们好奇的是，全息律的现象，为何古人早在汉朝以前就知道了？从古代中医的内涵来看，古人早就有人是一个小宇宙的概念，并且认为人是大宇宙的缩影。相对的来说，如果把人体的不同部位，当成是整个人体的一个缩影来看的话，那就不难理解这个概念了。不过，到底古人是如何感知的呢? 古代的中医除了强调医术的学习外，我想古人重视“修炼”应该是一个主要的因素。古代许多伟大的医学家如：扁鹊、华佗、孙思邈、李时珍等都是修炼者，因此，他们能够感觉到、发觉到一般人所无法感知到的领域。聆听脉的语言，就是在聆听生命的语言，聆听身体对疾病反应的话语。《素问·脉要精微论》提到：“持脉有道，虚静为保。”诊脉时，最重要的，是要能够虚其心，静其志。虚、静是一种功夫，也是心性修养的体现。有经验的医师，可以透过诊脉，对人体五脏六腑阴阳气血变化做一个整体性的了解。不过，在此必须强调的是，这里主要是简单地探讨中医对脉的表现形式及诊断上的特殊性。脉诊其实只是中医传统望、闻、问、切诊断方法中的一种而已，对人体疾病的整体认识，仍然必须四诊合参才能精确地掌握疾病的发展与治疗。腹诊中医腹诊主要是诊察胸腹部的形态、温度变化及腹部肌肉软硬的情形来判别内在脏腑的寒热虚实及确定病位，故其诊断的实质内涵与西医的腹诊有极大的差异。腹诊的诊治在《伤寒杂病论》中早有记载，如：《伤寒论》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”经络穴位诊经络穴位诊法在《内经》里早有丰富的记载。《灵枢·九针十二原》：“五藏有六府，六府有十二原，十二原出于四关，……五藏有疾也，应出十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其应而知五藏之害矣。”《灵枢·背腧》：“则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”《灵枢·卫气》：“能别阴阳十二经者，知病之所生。”以上原文的主要意思是：五脏六腑有病时会透过其相关的经络及穴位来反应出内在的疾病，此即所谓的“有诸内，必形诸于外”。因此我们可以透过体表一定部位的压痛点或皮肤上的结节及色泽变化等来推知内在脏腑的疾病情形。如：胆俞、日月出现点片状红晕，伴有瘀斑、丘疹或皮肤隆起者，可推测患者有胆囊炎、胆石症。
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